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北京時(shí)代方略

六類情形可開展飛檢!藥店注意自查這些行為


近日,新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局印發(fā)了《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》(以下簡(jiǎn)稱《飛行檢查規(guī)程》),該規(guī)程所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查(以下簡(jiǎn)稱飛行檢查)是指由自治區(qū)醫(yī)療保障局、兵團(tuán)醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱:省級(jí)醫(yī)療保障行政部門)組織實(shí)施的,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。 ?

米內(nèi)零售觀察 
  近日,新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局印發(fā)了《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》(以下簡(jiǎn)稱《飛行檢查規(guī)程》),該規(guī)程所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查(以下簡(jiǎn)稱飛行檢查)是指由自治區(qū)醫(yī)療保障局、兵團(tuán)醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱:省級(jí)醫(yī)療保障行政部門)組織實(shí)施的,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。
 
  《飛行檢查規(guī)程》共8章50條,規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容,為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。
 
  進(jìn)一步擴(kuò)大啟動(dòng)檢查的情形和形式
 
  新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局表示,近三年的實(shí)踐中,飛行檢查憑借其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不合理使用醫(yī)?;鹦袨?,持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì),在構(gòu)建基金監(jiān)管體系、維護(hù)基金安全運(yùn)行等方面發(fā)揮了重要作用。2021年以來,飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200余家,發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)?;?.1億元。
 
  此次出臺(tái)的《飛行檢查規(guī)程》進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動(dòng)檢查的情形和形式,強(qiáng)調(diào)了對(duì)違法違規(guī)使用基金行為實(shí)施綜合打擊,確保飛行檢查能夠精準(zhǔn)、快速、徹底撕開“問題口子”,實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)上開花”,既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用,又通過及時(shí)揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問題,促進(jìn)基金監(jiān)管工作的“點(diǎn)線面”結(jié)合,有效推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系,從而不斷提高基金使用效率,切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。
 
  其中,第十四條規(guī)定了六類可以開展飛行檢查的情形,包括:
 
 ?。ㄒ唬┠甓裙ぷ饔?jì)劃安排的;(二)舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的;(三)醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的;(四)新聞媒體曝光,造成重大社會(huì)影響的;(五)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門報(bào)告,可能存在嚴(yán)重違法違規(guī)問題的;(六)其他需要開展飛行檢查的情形。
 
  第十五條明確,可按照以下方式確定被檢查對(duì)象:
 
  (一)按年度工作計(jì)劃安排組織開展的飛行檢查,原則上采取“雙隨機(jī)、一公開”的方式確定被檢機(jī)構(gòu);
 
 ?。ǘ┻B續(xù)兩年未接受國家和省級(jí)飛行檢查的機(jī)構(gòu),可納入當(dāng)年飛行檢查工作計(jì)劃;連續(xù)兩年被納入國家或省級(jí)飛行檢查范圍,查處問題少或整改情況好的機(jī)構(gòu),可不納入當(dāng)年年度工作計(jì)劃;
 
  (三)有本規(guī)程第十四條第二項(xiàng)至第六項(xiàng)規(guī)定的情形,根據(jù)相關(guān)線索直接確定被檢機(jī)構(gòu)開展檢查工作。
 
  上半年追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元
 
  今年8月,2023年度國家醫(yī)?;痫w行檢查正式開始。檢查內(nèi)容:包括2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?;鹗褂煤凸芾砬闆r(必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度),檢查時(shí)間為2023年8月-2023年12月。
 
  今年的國家飛檢將覆蓋全國31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán),聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)3個(gè)群眾反映問題比較集中的領(lǐng)域。同時(shí),首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對(duì)象。截至目前,檢查組已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個(gè)省區(qū)市開展飛檢工作。
 
  不少省份也參照國家模式開展了省級(jí)飛行檢查,今年上半年省級(jí)飛檢已覆蓋84個(gè)地市的488家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)298家,追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元。
 
  值得注意的是,除既有抽檢程序外,檢查組可根據(jù)舉報(bào)線索或智能監(jiān)控疑點(diǎn)提示等直接確定被檢單位。換言之,此次飛檢的對(duì)象不僅包括定點(diǎn)藥店,也可延伸到“非定點(diǎn)零售藥店”的醫(yī)保報(bào)銷行為。
 
  本次飛行檢查主要針對(duì)三個(gè)方面內(nèi)容,重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)?;鹗褂煤凸芾砬闆r。
 
  首先是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財(cái)務(wù)管理情況、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?;鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為。
 
  其次,零售藥店,包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品,空刷、盜刷醫(yī)保憑證,偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目,偽造處方或參保人費(fèi)用清單,為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。
 
  第三,檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。包括對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報(bào)的費(fèi)用日常審核、支付以及核查情況,DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況,智能審核系統(tǒng)使用情況等。
 
  藥店注意自查有無7項(xiàng)重點(diǎn)違規(guī)行為
 
  截至8月,全國99%的職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)建立普通門診統(tǒng)籌待遇,32.09萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù),累計(jì)結(jié)算13.14億人次,結(jié)算醫(yī)?;?240.24億元;25個(gè)省份的約14.14萬家定點(diǎn)零售藥店開通了門診統(tǒng)籌報(bào)銷服務(wù),累計(jì)結(jié)算1.74億人次,結(jié)算醫(yī)保基金69.36億元。
 
  醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,今年以來,國家醫(yī)保局密集出臺(tái)文件,保障醫(yī)?;鸢踩?guī)范使用。今年5月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號(hào)),全面壓實(shí)各方責(zé)任,做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管,健全完善制度機(jī)制,推動(dòng)加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系。
 
  國家醫(yī)保局于3月出臺(tái)部門規(guī)章《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局第6號(hào)令),規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容,為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查提供重要制度保障。
 
  3月,國家醫(yī)保局印發(fā)了《骨科高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查工作指南(2023版)》等3個(gè)工作指南,分別于4月、7月印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào))、《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號(hào))兩份文件,加強(qiáng)醫(yī)?;鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管,聚焦整治重點(diǎn),嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為,保障醫(yī)?;鸢踩?guī)范使用,提高基金使用效率。
 
  隨著越來越多的定點(diǎn)藥店進(jìn)入門診統(tǒng)籌管理體系,意味著醫(yī)保基金監(jiān)管將迎來新的考驗(yàn)。
 
  零售藥店的檢查重點(diǎn)可參考國家醫(yī)保局等五部門今年發(fā)布的《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》明確7項(xiàng)重點(diǎn)違規(guī)行為:
 
  (1)串換藥品,將不屬于醫(yī)?;鹬Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等,或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)?;鹂芍Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進(jìn)行銷售,并納入醫(yī)?;鸾Y(jié)算;
 
  (2)偽造、變?cè)焯幏交驘o處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等,并納入醫(yī)?;鸾Y(jié)算;
 
 ?。?)超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等,并納入醫(yī)保基金結(jié)算;
 
 ?。?)不嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購藥管理規(guī)定,不核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障憑證,或明知購買人所持系冒用、盜用他人的,或偽造、變?cè)斓尼t(yī)保憑證(社??ǎ?,仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等,并納入醫(yī)?;鸾Y(jié)算;
 
 ?。?)與購買人串通勾結(jié),利用參保人醫(yī)療保障憑證(社??ǎ┎扇】账?,或以現(xiàn)金退付,或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付,騙取醫(yī)?;鸾Y(jié)算;
 
 ?。?)為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算;
 
 ?。?)其他騙取醫(yī)?;鹬С龅男袨椤?/font>