9月1日晚，青海醫(yī)保局發(fā)布《青海省醫(yī)療保險總額付費(fèi)管理暫行辦法》的通知，并要求省、市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《辦法》規(guī)定，盡快核定2020年度醫(yī)?；鸶顿M(fèi)總額。該辦法自印發(fā)之日30日后執(zhí)行，有效期2年。

 

 

通知明確，實(shí)行總額付費(fèi)主要是為了激勵和引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂每冃А?/p>

在醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度下，將通過持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動，進(jìn)一步降低藥品和醫(yī)用耗材虛高價格、降低檢查檢驗(yàn)和大型設(shè)備治療費(fèi)用，控制次均醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，逐步提高醫(yī)療服務(wù)價格，推進(jìn)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。

 

此前，在國務(wù)院發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，就提到，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法。

健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤，并鼓勵探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。

 

以收定支、總量控制

 

根據(jù)通知，總額付費(fèi)管理，是指醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度發(fā)生的醫(yī)保基金支出，事先核定一個總額預(yù)算額度，簡稱“年度付費(fèi)總額”，年終清算，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。

根據(jù)通知，總額付費(fèi)管理堅(jiān)持“以收定支、總量控制、協(xié)商談判、激勵約束、規(guī)范透明”的原則。

 

醫(yī)?？傤~付費(fèi)適用于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。凡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)三年住院醫(yī)療費(fèi)用年均超過30萬元以上的，均實(shí)行總額付費(fèi)管理。

同時為了穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用墊資壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在核定年度付費(fèi)總額的同時，應(yīng)設(shè)立周轉(zhuǎn)金預(yù)撥制度。以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，每年年初向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一個月的醫(yī)療周轉(zhuǎn)金，年底收回。

 

此外，還將按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，預(yù)留不少于當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖氲?0%作為風(fēng)險儲備金，用于當(dāng)期不可預(yù)見的基金支出。同時，還應(yīng)預(yù)留普通門診、門診特慢病、特殊藥品、異地就醫(yī)和手工報(bào)付等所需的基金。

不難看出，周轉(zhuǎn)金預(yù)撥制度和預(yù)留風(fēng)險儲備金都是為了保證醫(yī)院正常的費(fèi)用支出。

 

年度付費(fèi)總額一經(jīng)確認(rèn)，不得調(diào)整

 

每年度根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年住院人次及醫(yī)?；鹬С銮闆r，合理確定年度付費(fèi)總額。

（一）分三級甲等、三級乙等、二級、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，按綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院類別，分級分類確定住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按同一標(biāo)準(zhǔn)核定。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算辦法：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)＝同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年住院醫(yī)保基金支出總量/三年住院總?cè)舜?/p>

（二）按住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和上一年度住院人次計(jì)算年度付費(fèi)總額。計(jì)算公式：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度付費(fèi)總額＝近三年同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用次均醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度住院人次。

（三）對收治精神病、康復(fù)治療等長期住院患者的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定總額付費(fèi)額度。核定辦法：

床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=近三年住院醫(yī)保支付費(fèi)用/前三年累計(jì)住院床日

床日付費(fèi)總額=床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×前三年的平均住院天數(shù)

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額付費(fèi)指標(biāo)，應(yīng)按照職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個險種的住院費(fèi)用分別核定。

（五）對合理使用中選藥品、履行采購合同、完成國家和省級組織集中采購和使用藥品用量的，不因集中采購和使用藥品費(fèi)用下降而減少總額付費(fèi)指標(biāo)。對執(zhí)行我省特藥政策的國家談判藥品費(fèi)用不納入總額控制范圍。

（六）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)總額一經(jīng)確定，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，年內(nèi)不得調(diào)整。在年度執(zhí)行中，遇到醫(yī)保政策重大調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等，以及暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議的，年終清算時可酌情核增或核減總額控費(fèi)指標(biāo)。

 

超支越多，醫(yī)院自付越多

 

通知規(guī)定，以年度付費(fèi)總額為目標(biāo)，綜合考慮住院人次、次均費(fèi)用等增減變化因素，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)?；鹬С霭凑?ldquo;結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的辦法進(jìn)行清算。

年終清算按以下程序進(jìn)行：

（一）核定年度醫(yī)保基金支出。綜合考慮年內(nèi)新增住院人次、特殊醫(yī)療費(fèi)用等因素，核定年度醫(yī)?；鹬С鰯?shù)。

醫(yī)?；鹬С龊硕〝?shù)=年度付費(fèi)總額±新增（減）住院人次（本年度住院人次與上一年度比較，扣減特殊醫(yī)療費(fèi)用人次）×次均支付標(biāo)準(zhǔn)+特殊醫(yī)療費(fèi)用

特殊醫(yī)療費(fèi)用是指單次住院醫(yī)?；鹬Ц哆_(dá)16萬以上的費(fèi)用。

（二）兌現(xiàn)“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”政策。年度醫(yī)?；鹬С龊硕〝?shù)與年度醫(yī)?；饘?shí)際發(fā)生額相比較，實(shí)際發(fā)生額小于支出核定數(shù)的，其差額部分作為結(jié)余全部留歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)；實(shí)際發(fā)生額大于支出核定數(shù)的，其差額部分視為超支，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例承擔(dān)。超支部分分擔(dān)比例：

超支5%（含）的，由醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按6：4的比例分擔(dān)；

超支5%-10%（含）的，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按5：5的比例分擔(dān)；

超支10%以上的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。

根據(jù)上述規(guī)則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年初醫(yī)?；鹬С龊硕〝?shù)的基礎(chǔ)上超支越多，醫(yī)院的自付就越多，這種累加式的處理機(jī)制將有力倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用支出。

 

醫(yī)保目錄使用、藥品采購均納入考核

 

通知還明確，在初次清算的基礎(chǔ)上，綜合考慮次均費(fèi)用、醫(yī)保三個目錄使用及藥品招采使用管理等因素，予以追加或扣減醫(yī)保基金。

１.住院次均費(fèi)用與上一年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，每降1個百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰予以獎勵；每提高1個百分點(diǎn)，按1‰予以扣減。

２.住院實(shí)際報(bào)付比與上一年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，每提高1個百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰予以獎勵；每降1個百分點(diǎn)，按1‰予以扣減。

３.醫(yī)保三個目錄使用率未達(dá)到80%的，每降1個百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰扣減。

４.藥品（國家特殊管制藥品、中藥飲片除外）、醫(yī)用耗材線上采購率低于100%的（使用后半年內(nèi)未掛網(wǎng)的除外），每降1個百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰扣減。

 

年度清算總額=年度醫(yī)?；鹬С龊硕〝?shù)+醫(yī)?；鸱謸?dān)額±激勵約束額-違規(guī)費(fèi)用

應(yīng)撥付數(shù)=年度清算總額-年初撥付周轉(zhuǎn)金-年度執(zhí)行中已撥付數(shù)-集中帶量招采藥品（醫(yī)用耗材）款

 

也就是說，通過總額控制，醫(yī)保部門還要求了醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對醫(yī)保目錄的使用和藥品的采購滿足相應(yīng)的要求，否則醫(yī)保部門也將減少年度付費(fèi)的總額。

 

醫(yī)療費(fèi)用異常，下達(dá)預(yù)警通知或約談

 

通知還規(guī)定了每月核撥的基金費(fèi)用。

（一）每月核撥的基金不得突破總額付費(fèi)月均額度。超過月均指標(biāo)的部分，納入年終清算；

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用小于月均額度的，按申報(bào)的實(shí)際發(fā)生數(shù)核撥；

（三）每月核撥的基金應(yīng)扣除當(dāng)月查處的違規(guī)費(fèi)用。

 

最后，各級醫(yī)保部門和委托承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在次年3月底前完成年終清算，同步核定下一年度付費(fèi)總額指標(biāo)（含周轉(zhuǎn)金），并報(bào)省醫(yī)保局備案。

同時，還會加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判、溝通協(xié)調(diào)，向有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況，出現(xiàn)異常情況的，及時下達(dá)《總額付費(fèi)指標(biāo)執(zhí)行情況預(yù)警通知書》，必要時進(jìn)行工作約談。

 

國家推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革主要是為了發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買的作用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，降低醫(yī)保和患者的支出負(fù)擔(dān)。在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的過程中，總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多元的醫(yī)保支付方式都是針對不同疾病、不同患者時的受鼓勵的醫(yī)保支付方式改革方向。

 

在總額付費(fèi)之下，醫(yī)院也必將開始總額控費(fèi)，屆時醫(yī)院內(nèi)的診療、處方、用藥、檢查等也將受到聯(lián)動影響，而系列動作的目的自然是降低醫(yī)院的費(fèi)用支出，并爭取獲得結(jié)余留用的醫(yī)保資金。

 

來源 | 賽柏藍(lán)

作者 | 遙望