這場(chǎng)爭(zhēng)議的沖突點(diǎn)可能在于：個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)，本質(zhì)上是保險(xiǎn)，還是儲(chǔ)蓄？如果當(dāng)下用不完，應(yīng)該留給未來(lái)生病或年老的自己用，還是先幫助當(dāng)下有需要的人，而將來(lái)自己有需要時(shí)，再獲得其他人的幫助？

還剩最后3天，和3.3億人直接利益相關(guān)的醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)機(jī)制，也就是醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革，向社會(huì)公開(kāi)征集意見(jiàn)的時(shí)間就截止了。

8月26日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。這份意見(jiàn)一共提出了五條改革措施，其中第二條是“改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法”。

 

△來(lái)源：CCTV視頻截圖

 

這是職工醫(yī)保制度建立22年來(lái)，首次在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行重大改革。

 

這是一場(chǎng)事先張揚(yáng)的爭(zhēng)議事件。關(guān)于改革個(gè)人賬戶(hù)的討論可追溯至2011年，而最強(qiáng)音要數(shù)2020年2月發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》。在這份被認(rèn)為能夠?yàn)槲磥?lái)十年中國(guó)醫(yī)改定調(diào)的的最高級(jí)別綱領(lǐng)性文件中，已經(jīng)提出：逐步將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍，改革個(gè)人賬戶(hù)，建立健全“門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”。

 

而在此前的一篇新華社文章，提出的路徑都和本次征求意見(jiàn)稿相同：操作上可先逐步減少單位劃撥比例，利用減少劃入個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)建立門(mén)診統(tǒng)籌，把個(gè)人賬戶(hù)保小病的功能由統(tǒng)籌基金擔(dān)起來(lái)……

 

征求意見(jiàn)稿發(fā)布后，多數(shù)專(zhuān)家表達(dá)了支持。主要論點(diǎn)之一，是當(dāng)前個(gè)人賬戶(hù)上大量的錢(qián)“趴在賬上不能用”，個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)存超8000億元。一邊是中青年和健康狀況較好的參保人個(gè)人賬戶(hù)大量資金沉淀，滋生浪費(fèi)、騙保；另一邊是退休人員和慢性病患者個(gè)人賬戶(hù)不夠用，在就醫(yī)時(shí)還需要支付現(xiàn)金。而建立共濟(jì)制度，可一定程度上解決這個(gè)問(wèn)題。

 

而在網(wǎng)絡(luò)上，民眾的不解、困惑甚至是反對(duì)鋪天蓋地而來(lái)，核心要點(diǎn)之一，是劃入醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的資金將縮水一半左右，這是否意味這參保人的錢(qián)變少了、利益受到損害？

看上去都是從保障參保人的利益出發(fā)，為什么得出相反的結(jié)論和態(tài)度？

 

△來(lái)源：CCTV視頻截圖

 

個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)是誰(shuí)的？

 

每一位職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可分為兩個(gè)部分：個(gè)人繳納工資基準(zhǔn)的2%，單位繳納比例各地存在差異，有的6%、有的8%，上海為9.5%。

 

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的去向也分為兩個(gè)部分：統(tǒng)籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)，其中個(gè)人繳納部分的2%全部劃入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納部分的30%也進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)，另外70%進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶(hù)。如果按6%的繳納比例計(jì)算，平均每個(gè)職工的個(gè)人賬戶(hù)會(huì)有3.8%的工資。

 

使用途徑也有區(qū)別，大體上，統(tǒng)籌賬戶(hù)用于住院，個(gè)人賬戶(hù)用于門(mén)診。在通常的認(rèn)知里，個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)供個(gè)人支配使用，主要用于門(mén)診看病或者藥店買(mǎi)藥。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的改革方案，往后醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的分配方式將發(fā)生變化，個(gè)人繳納的部分劃入個(gè)人賬戶(hù)不變，而單位繳費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金，也就是說(shuō)，原本劃入個(gè)人賬戶(hù)

的30%部分，將改變?nèi)ハ颉?/p>

 

舉個(gè)例子，假設(shè)某人一個(gè)月工資是1萬(wàn)，原本每個(gè)月，他的醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)會(huì)存入380元。改革后，他的個(gè)人賬戶(hù)每個(gè)月只會(huì)存入200元，另外180元將會(huì)被納入統(tǒng)籌基金。

由此產(chǎn)生的直觀感受，是個(gè)人的錢(qián)變少了，新的改革損害了參保人的利益。

 

不過(guò)，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震認(rèn)為，根據(jù)現(xiàn)行法律，個(gè)人賬戶(hù)資金歸個(gè)人使用，但性質(zhì)仍是醫(yī)?；?、專(zhuān)款專(zhuān)用，而這次意見(jiàn)擴(kuò)大了個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍（例如普通門(mén)診費(fèi)可報(bào)銷(xiāo)，支付范圍從本人擴(kuò)大至配偶、子女、父母）。“之所以產(chǎn)生建立門(mén)診統(tǒng)籌會(huì)‘損害’參保人權(quán)益的說(shuō)法，實(shí)際是對(duì)個(gè)人賬戶(hù)資金屬性的誤讀。”

 

國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非認(rèn)為，“我們參加保險(xiǎn)，不是為了一定要把錢(qián)用回來(lái)，這是一種互助共濟(jì)的機(jī)制，本質(zhì)是健康的人幫助不健康的人，年輕人幫助老年人。（年輕人現(xiàn)在用的地方少）等我們年老了，用的就多了”。

 

所以，如果簡(jiǎn)而化之，出發(fā)點(diǎn)都是保障參保人利益的兩方，沖突的地方在于：個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)，本質(zhì)上是保險(xiǎn)，還是儲(chǔ)蓄？如果當(dāng)下用不完，應(yīng)該留給未來(lái)生病或年老的自己用，還是先幫助當(dāng)下有需要的人，而將來(lái)自己有需要時(shí)，再獲得其他人的幫助？

 

△醫(yī)保個(gè)賬改革直接涉及3.3人，來(lái)源：CCTV視頻截圖

 

個(gè)人賬戶(hù)的設(shè)立初衷是什么？

 

最初將個(gè)人賬戶(hù)引入醫(yī)保制度，主要受到特定時(shí)代的影響。

上世紀(jì)80年代中后期，勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療資金逐漸入不敷出，“大鍋飯”式的免費(fèi)醫(yī)保制度難以為繼，加上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)提倡的“效率優(yōu)先、兼顧公平”的改革導(dǎo)向，使得削減福利和強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任成為主流，職工福利從企業(yè)承擔(dān)轉(zhuǎn)移到了國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三方共同承擔(dān)。繳費(fèi)型醫(yī)保制度登上歷史舞臺(tái)。

 

從“伸手拿”到“自己掏一部分”，需要時(shí)間，所以很早在智利流行的做法——設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)——成為制度設(shè)計(jì)者的重要選擇。初衷之一，是明確個(gè)人在醫(yī)保中的責(zé)任，這個(gè)賬戶(hù)的錢(qián)類(lèi)似強(qiáng)制儲(chǔ)蓄，但只能用來(lái)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，也具有私有化屬性。怎么激勵(lì)人們繳費(fèi)呢？變通的策略是讓個(gè)人繳納的費(fèi)用都計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，而且單位繳費(fèi)的一部分也劃入個(gè)人賬戶(hù)，這樣至少看起來(lái)參保人沒(méi)有因?yàn)楦母锒媸軗p。

 

改革醞釀已久，1994年兩江試點(diǎn)（江蘇鎮(zhèn)江、江西九江）第一次實(shí)踐個(gè)人賬戶(hù)。1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，就正式確立了單位和個(gè)人共同繳費(fèi)、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

 

支付方式上，以鎮(zhèn)江、九江為代表的“通道式“和以海南為代表的”板塊式“最為典型。“通道式”是個(gè)人賬戶(hù)既可以用于門(mén)診也可以用于支付住院費(fèi)用，“板塊式”是個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌賬戶(hù)支付范圍分開(kāi)，其中，統(tǒng)籌賬戶(hù)多用來(lái)支付住院費(fèi)用，個(gè)人賬戶(hù)則以支付門(mén)診費(fèi)用為主。

 

從現(xiàn)在來(lái)看，通道式弊端較小，因?yàn)槠胀ㄩT(mén)診和住院治療均是統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，參保人不會(huì)向住院傾斜。

那為什么在當(dāng)時(shí)，板塊式支付方式成為主流呢？主要是因?yàn)閷?duì)于管理者來(lái)說(shuō)，板塊式的支付方式壓力小。那時(shí)網(wǎng)絡(luò)信息和監(jiān)管技術(shù)并不發(fā)達(dá)，門(mén)診治療雖然每筆費(fèi)用低，但是頻次高，監(jiān)管難度比住院治療大得多。而普通門(mén)診治療用不到統(tǒng)籌基金，當(dāng)這筆費(fèi)用由自己掏時(shí)，個(gè)人會(huì)衡量支出高低，就不需要去過(guò)多監(jiān)管了。

 

沒(méi)想到的是，板塊式支付方式為日后的高住院率和統(tǒng)籌基金穿底埋下隱患。

 

管理者忽略了最重要的一點(diǎn)，人性。從吃大鍋飯時(shí)代到繳費(fèi)型時(shí)代，人們往往還是惦記著可以用“鍋里的錢(qián)”，門(mén)診自費(fèi)花個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)，相當(dāng)于是花了自己儲(chǔ)蓄的錢(qián)，而住院可以報(bào)銷(xiāo)。

 

這就造成了一個(gè)什么現(xiàn)象呢？住院率連年攀升（見(jiàn)八點(diǎn)健聞報(bào)道《中國(guó)人為什么愛(ài)住院？》），鍋里的錢(qián)不夠用了，大部分統(tǒng)籌區(qū)的錢(qián)收不抵支，但是個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)卻連年上升，很多人幾乎不用。統(tǒng)籌基金的共濟(jì)功能快要失靈了。

 

舉個(gè)例子，2013年我國(guó)225個(gè)地區(qū)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金發(fā)生透支，其中22個(gè)地區(qū)花光累計(jì)結(jié)余，但同期這225個(gè)地區(qū)的職工個(gè)人賬戶(hù)資金總額卻達(dá)3323億元。

同時(shí)，留在個(gè)人賬戶(hù)的8000多億也沒(méi)有得到很好地利用。

 

健康人群的個(gè)人賬戶(hù)使用范圍有限，可能就想著法子把錢(qián)用掉，套現(xiàn)?；饑?yán)監(jiān)管時(shí)代到來(lái)前，去醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)日用品、家電、保健品等的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

而患病人群和老年人卻往往不夠用。個(gè)人賬戶(hù)的使用與設(shè)計(jì)初衷背道而馳，漸行漸遠(yuǎn)。

 

△來(lái)源：CCTV視頻截圖

 

各地針對(duì)個(gè)人賬戶(hù)改革的嘗試

 

關(guān)于個(gè)人賬戶(hù)去留的問(wèn)題，2011年左右就出現(xiàn)了爭(zhēng)論。

 

雖然與2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》并無(wú)直接因果關(guān)系，但可以看出端倪的是，這部法案中，只字未提醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)。有人猜測(cè)，當(dāng)時(shí)就有專(zhuān)家提出想要取消個(gè)人賬戶(hù)。

這些年，針對(duì)個(gè)人賬戶(hù)的改革思路層出不窮，激進(jìn)的方案提出直接取消個(gè)人賬戶(hù)，緩和的方案提出，個(gè)人賬戶(hù)可以不取消，但要盤(pán)活個(gè)人賬戶(hù)，想辦法擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍或者改變籌資模式。

 

怎么擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍呢，專(zhuān)家們的建議大約可以分為三種，而且各地曾均有嘗試：

1、將個(gè)人賬戶(hù)延伸至家庭，提高個(gè)人賬戶(hù)互助共濟(jì)的作用。比如浙江，個(gè)人賬戶(hù)如果有結(jié)余，可以供直系親屬購(gòu)買(mǎi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者可以給一個(gè)或者多個(gè)近親使用。

2、將個(gè)人賬戶(hù)投入健康預(yù)防環(huán)節(jié)，用于預(yù)防疾病和健身鍛煉。比如蘇州，參保人在個(gè)人賬戶(hù)余額達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)后，用于指定健身房多項(xiàng)健身項(xiàng)目。

3、將個(gè)人賬戶(hù)的余額購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，提高個(gè)人賬戶(hù)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。比如上海，按照自愿原則，參保人可以為本人購(gòu)買(mǎi)經(jīng)保監(jiān)會(huì)、市政府統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)屬產(chǎn)品。

還有的地方開(kāi)始探索允許個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)疫苗等服務(wù)。

 

如果總結(jié)這些探索的共性，主要針對(duì)的還是健康人群。與此同時(shí)，各統(tǒng)籌區(qū)管理部門(mén)需要耗費(fèi)更多力氣去考慮和決定，個(gè)人賬戶(hù)能用于哪些健康相關(guān)的消費(fèi)、哪些企業(yè)和產(chǎn)品能夠成為服務(wù)提供對(duì)象，這樣下來(lái)，管理成本也隨之提高。

 

因?yàn)槭艿阶枇^大，至今為止，還沒(méi)有一個(gè)地方敢嘗試激進(jìn)的方案：取消個(gè)人賬戶(hù)。

 

令一些改革者頭疼的是，即便使用了以上嘗試去盤(pán)活個(gè)人賬戶(hù)的資金，但解決不了根本問(wèn)題，如果普通門(mén)診支付不實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，仍只使用個(gè)人賬戶(hù)支付，人們?nèi)詢(xún)A向于住院報(bào)銷(xiāo)解決問(wèn)題，統(tǒng)籌基金將成為無(wú)米之炊的巧婦。已經(jīng)出現(xiàn)有地區(qū)不堪重負(fù)，甚至挪用個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)墊付統(tǒng)籌基金的窟窿，矛盾遲早會(huì)爆發(fā)。

 

北京、上海、廣州和深圳等地開(kāi)始嘗試職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌。只不過(guò)各地略有差異，廣州和深圳的門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)沒(méi)有起付線，深圳的報(bào)銷(xiāo)比例是30%，廣州略高是45%-80%，但是有報(bào)銷(xiāo)限額，每個(gè)人限額是300元一個(gè)月。北京和上海雖然設(shè)有起付線，分別為1800元和1500元，但是報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)額度都很高，北京報(bào)銷(xiāo)比例在70%-90%，報(bào)銷(xiāo)限額是2萬(wàn)/年，上海報(bào)銷(xiāo)比例在50%-75%，沒(méi)有額度限制。

 

設(shè)置報(bào)銷(xiāo)起付線的目的在于，引導(dǎo)正確就醫(yī)，減少門(mén)診的不合理費(fèi)用，畢竟要報(bào)銷(xiāo)，得先自付較高的一筆錢(qián)。

深圳和廣州不僅實(shí)現(xiàn)了門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，而且已經(jīng)開(kāi)始嘗試醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)家庭共用的做法了。在深圳，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的余額超過(guò)5585元的部分，可以用來(lái)給家人看病買(mǎi)藥。在廣州，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的余額不論有多少，都可以給家人看病買(mǎi)藥。成都雖然沒(méi)有實(shí)現(xiàn)門(mén)診統(tǒng)籌，但也可以家庭共用，還可以給用自己個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)去給家人交居民醫(yī)保。

 

一場(chǎng)事先張揚(yáng)的爭(zhēng)議

 

此次國(guó)家醫(yī)保局的方案，看起來(lái)是將此前各地的探索經(jīng)驗(yàn)上升到國(guó)家戰(zhàn)略，采取了一種并不激進(jìn)的方案：不動(dòng)個(gè)人賬戶(hù)已有的錢(qián)，同時(shí)擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)資金的使用范圍，普通門(mén)診費(fèi)可報(bào)銷(xiāo)，將個(gè)人賬戶(hù)從僅限本人使用轉(zhuǎn)為家庭成員共享。

普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)50%，適當(dāng)向退休人員傾斜，因?yàn)楹芏嗤诵萑藛T都是老年人，門(mén)診就醫(yī)需求很多，他們會(huì)從改革中受益。

但這份幾經(jīng)改動(dòng)的方案，最早的一個(gè)版本是采取激進(jìn)的方案：取消個(gè)人賬戶(hù)。

 

他們的想法是，取消個(gè)人賬戶(hù)之后，把普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提高到和住院報(bào)銷(xiāo)比例同等水平。最理想的模式，摒棄備受吐槽的板塊式支付，不分住院和門(mén)診，都按照同樣比例報(bào)銷(xiāo)，這時(shí)候參保人選擇的時(shí)候，不會(huì)考慮是哪邊報(bào)銷(xiāo)比例高，就往哪邊傾斜選擇。

 

這樣的建議不無(wú)道理。醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)是，手術(shù)門(mén)診化、手術(shù)微創(chuàng)化，不是住院或者門(mén)診場(chǎng)景就能界定的。再進(jìn)一步，慢病時(shí)代下，很多疾病需要健康管理，院內(nèi)和院外相結(jié)合，線上和線下相結(jié)合。

 

但涉及眾多參保人利益，激進(jìn)之舉可能引起不理解或者民意反彈。一些反對(duì)者認(rèn)為這似乎激化矛盾，認(rèn)為這是在用個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)減緩統(tǒng)籌基金的壓力，醫(yī)保制度之初的漏洞形成的后果為什么要個(gè)人去買(mǎi)單？

 

有作者分析，如果一下子突然取消個(gè)人賬戶(hù)，從更宏觀的角度看，未來(lái)如果統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支的情況，將沒(méi)有其他基金可以調(diào)劑，缺少緩沖空間。而且，過(guò)度醫(yī)療服務(wù)并不一定會(huì)降低，相反加大了對(duì)門(mén)診醫(yī)療的基金監(jiān)管，管理要求也越來(lái)越高。

 

所以，最終出現(xiàn)在大眾視野里的征求意見(jiàn)稿，表述就變成了‘改革個(gè)人賬戶(hù)‘，個(gè)人賬戶(hù)里原本的錢(qián)不會(huì)動(dòng)。只是未來(lái)個(gè)人賬戶(hù)里將會(huì)損失一部分來(lái)自單位繳納的收入，用來(lái)提高門(mén)診共濟(jì)保障。

即便出來(lái)的版本已經(jīng)比較溫和，但依舊有參保人不滿(mǎn)。他們的不滿(mǎn)之處在于，報(bào)銷(xiāo)方案和改革方案沒(méi)有完全細(xì)化，落實(shí)到自己所在地，力度多大還尚不可知。

 

“因?yàn)槲覀兊慕y(tǒng)籌層次現(xiàn)在普遍是以地市級(jí)作為一個(gè)統(tǒng)籌層次，每一個(gè)地方面臨的挑戰(zhàn)是不一樣的。比如老齡化程度高的地方，比如過(guò)去已經(jīng)出現(xiàn)基金赤字的情況，它改革面臨的挑戰(zhàn)會(huì)要多一些”。國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非在接受采訪時(shí)說(shuō)。

再者，國(guó)內(nèi)一些統(tǒng)籌區(qū)已經(jīng)有開(kāi)始嘗試將門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金，比如北京、上海、浙江等，這些地方?jīng)]有通過(guò)縮減劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金來(lái)提升門(mén)診保障能力，也就是說(shuō)，在一部分地區(qū)，縮減個(gè)人賬戶(hù)可能并非改革的必要選項(xiàng)。

 

另外，也有專(zhuān)家認(rèn)為，醫(yī)保制度設(shè)計(jì)好壞關(guān)系到分級(jí)診療實(shí)施的效果。而本次征求意見(jiàn)稿，承諾較高的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策并未向基層醫(yī)療傾斜，不知是怕民眾情緒不滿(mǎn)，有意模糊，待日后細(xì)化，還是并無(wú)此意？這讓人未免擔(dān)憂(yōu)，無(wú)論門(mén)診還是住院，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患的情況依然不會(huì)有改變。“如果基層醫(yī)療門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提高，大醫(yī)院普通門(mén)診干脆設(shè)置不報(bào)銷(xiāo)，這樣是不是就會(huì)更好一點(diǎn)？”

 

文 | 健聞吳靖

來(lái)源 | 八點(diǎn)健聞