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冠脈左主干病變支架和搭橋哪個好？《柳葉刀》發(fā)表哈佛最新研究
冠狀動脈左主干在心臟供血中起到重要作用，左心室75%以上的區(qū)域供血都離不開它。因此，一旦冠狀動脈左主干嚴重閉塞，患者將有極高風(fēng)險面臨嚴重后果。 然而，對于解剖復(fù)雜性為中低度水平的冠狀動脈左主干病變患者，最佳血運重建策略尚不確定，藥物洗脫支架經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）與冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG，“搭橋”術(shù)）孰優(yōu)孰劣，一直存有爭議。
來源： 醫(yī)學(xué)新視點
冠狀動脈左主干在心臟供血中起到重要作用，左心室75%以上的區(qū)域供血都離不開它。因此，一旦冠狀動脈左主干嚴重閉塞，患者將有極高風(fēng)險面臨嚴重后果。
然而，對于解剖復(fù)雜性為中低度水平的冠狀動脈左主干病變患者，最佳血運重建策略尚不確定，藥物洗脫支架經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）與冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG，“搭橋”術(shù)）孰優(yōu)孰劣，一直存有爭議。
近日，哈佛醫(yī)學(xué)院布萊根婦女醫(yī)院（Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School）心血管專家Marc S Sabatine教授領(lǐng)銜團隊在美國心臟協(xié)會（AHA）科學(xué)年會和《柳葉刀》同步發(fā)表重要研究，為這一重要臨床問題的臨床策略提供參考依據(jù)。
這項研究通過對4394名患者數(shù)據(jù)進行薈萃分析表明，接受藥物洗脫支架植入的患者和接受搭橋手術(shù)治療的患者，5年全因死亡率沒有顯著差別。不過，在心梗、中風(fēng)和需要再次血運重建的風(fēng)險方面，仍然需要有所權(quán)衡。
截圖來源：The Lancet
具體來看，研究者通過檢索1599項研究，最終共納入了4項高質(zhì)量的隨機對照研究（SYNTAX、PRECOMBAT、NOBLE和EXCEL）進行薈萃分析，包括4394名SYNTAX評分中位數(shù)為25.0的患者。這些患者在相應(yīng)試驗中隨機接受了藥物洗脫支架植入（n=2197）或搭橋術(shù)（n=2197）。
SYNTAX評分是衡量冠狀動脈粥樣硬化負擔(dān)和復(fù)雜程度的指標。評分范圍從0到＞60分，分數(shù)越高，表明病情復(fù)雜。
研究主要終點是5年全因死亡率，在藥物洗脫支架植入組為11.2%，搭橋術(shù)為10.2%，兩組差異在統(tǒng)計學(xué)上不顯著。
不過，貝葉斯分析（推斷概率）的結(jié)果則更傾向于搭橋術(shù)有優(yōu)勢，藥物洗脫支架植入的5年死亡率高于搭橋術(shù)的概率為85.7%，5年死亡率的絕對差異大概率不小于1.0%。
▲藥物洗脫支架植入組（PCI）和搭橋組（CABG）的5年全因死亡率（圖片來源：參考資料[1]）
在次要終點上：
死亡率的差異更多地源于非心血管死亡。
藥物洗脫支架植入組更多發(fā)生自發(fā)性心梗（6.2% vs 2.6%），更常需要再次血運重建（18.3% vs 10.7%），以上事件風(fēng)險分別是搭橋組的2.35倍（HR 2.35，95% CI 1.71–3.23；p<0.0001）和1.78倍（HR 1.78，1.51-2.10；p <0.0001）。
兩種治療策略之間，程序性心梗的差異取決于不同研究所使用的定義。
藥物洗脫支架植入組和搭橋組的5年中風(fēng)率也沒有顯著差別（2.7% vs 3.1%），但在術(shù)后第1年，藥物洗脫支架植入組的中風(fēng)風(fēng)險明顯低63%。
▲藥物洗脫支架植入組（PCI）和搭橋組（CABG）的自發(fā)性心梗（A）、程序性心梗（B-C）、中風(fēng)（D）和再次血運重建（E）的風(fēng)險。（圖片來源：參考資料[1]）
Sabatine教授表示，“對于每一位患者，在都要考慮這些上述因素。這些復(fù)雜、細微的差別強調(diào)了，心臟團隊需要幫助患者做出最適合的治療決定。”
在AHA大會上，斯坦福大學(xué)Robert Harrington博士參與討論也強調(diào)，這些結(jié)果意味著并沒有唯一最佳方案，相反，“選擇取決于患者的價值觀和偏好，即患者試圖避免哪些風(fēng)險，想要實現(xiàn)哪些獲益。這確實需要醫(yī)生與患者仔細討論，并考慮每位患者的臨床和解剖特征。”
在《柳葉刀》同期評論文章中，來自麥克馬斯特大學(xué)（McMaster University）的兩位學(xué)者同樣表示，現(xiàn)有數(shù)據(jù)仍不足以區(qū)分兩者的高下，需要推動該領(lǐng)域更大型的臨床試驗來解決這個問題。
參考資料
[1] Marc S Sabatine, et al., (2021). Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02334-5
[2] Emilie P Belley-Côté, P J Devereaux. (2021). PCI versus CABG for left main coronary artery disease: is the jury still out?. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02491-0
[3] Left-Main PCI, CABG Mortality Similar; Choice Remains Complex. Retrieved November 24, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/963198
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