來源： 村夫日記　

隨著老齡化的進(jìn)程加快，無論是以財政為支撐還是以社會保險模式發(fā)展，各國醫(yī)保普遍面臨基金可持續(xù)性的困境。但是，醫(yī)保改革是牽一發(fā)而動全身，由于勢必觸動醫(yī)療全行業(yè)的利益，醫(yī)保支付制度改革一直是世界各國制度改革的難點。不過，在財政巨大的壓力下，世界主要經(jīng)濟體都獲得了明顯的進(jìn)展，其中尤其以藥耗價格改革獲得最明顯的推進(jìn)。

由于醫(yī)療服務(wù)的價格都是固定的，對醫(yī)療服務(wù)的改革主要集中在控制不合理診療行為，這主要依靠總額預(yù)算制度和DRG。由于醫(yī)保的總收入增速是固定的，而醫(yī)療開支的增速常年維持在通脹率的數(shù)倍。在壓力之下，醫(yī)保分別對醫(yī)療機構(gòu)和具體每次住院都設(shè)定總額來進(jìn)行控制，這就是總額預(yù)算和DRG?？傤~預(yù)算能幫助醫(yī)保量入為出，但往往會導(dǎo)致醫(yī)院在額度不夠的時候推諉病人，因此，需要精細(xì)化管理工具來配套，面向住院的DRG就是能夠在微觀上降低總額帶來的副作用的重要工具。另外，在門診領(lǐng)域除了采用點數(shù)法，對門診的不同?？坪驼兆o等都單獨設(shè)定總額，對部分資源消耗較高的單病種也需要單獨設(shè)置總額來控制費用增長。最后，分級診療也是對總額預(yù)算的有效補充，但這仍需要一定的人才基礎(chǔ)和精細(xì)化管理能力。

但是，對醫(yī)療服務(wù)的控費只是提高了透明度和降低了增速，并不能直接快速降低整體醫(yī)療費用。而對藥耗等產(chǎn)品的調(diào)整可以達(dá)到更為立竿見影的效果，隨著藥價快速上漲，尤其是新特藥的昂貴價格引發(fā)了市場關(guān)注。從醫(yī)保改革的實際進(jìn)展來看，對藥價的調(diào)整又反過來促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的改革，最終起到了全面抑制藥價的作用。

與美國市場自由設(shè)定藥價不同，醫(yī)保為主的國家和地區(qū)普遍直接對藥品設(shè)定價格。從藥價調(diào)整來看，醫(yī)保對仿制藥直接設(shè)定價格，對在專利期內(nèi)的高價藥直接進(jìn)行藥價談判。但在仿制藥價格制定的規(guī)則上，與西方主要發(fā)達(dá)國家主要通過參考定價的方式來確定價格不同，東亞地區(qū)主要經(jīng)濟體的醫(yī)保主要通過參考定價加上藥價監(jiān)測來進(jìn)行價格改革，這對中國市場更具參考價值。

通過分析日本和中國臺灣市場可以看出，藥價監(jiān)測是調(diào)整的主要依據(jù)。由于醫(yī)療機構(gòu)和藥店的采購價格與醫(yī)保支付價存在明顯的差異，根據(jù)每年獲得的藥價監(jiān)測結(jié)果反映出來的藥價差來確定調(diào)整幅度，主要目標(biāo)是消滅藥價差。雖然每年的總調(diào)整幅度并不大，在8-10%之間，但很多藥的降價幅度事實上是遠(yuǎn)超這個比例的，特別是在調(diào)整剛啟動的頭幾年。比如，臺灣在2015年的藥價調(diào)整中，最高產(chǎn)品降幅高達(dá)88%，35%的藥品降幅在10-30%之間。

雖然每年都調(diào)整幅度相對有限，但經(jīng)過近10年的調(diào)整之后，很多藥品的價格的總降幅都很大。當(dāng)然，對于部分價格較低的臨床必備的藥品，藥價會出現(xiàn)調(diào)升以保證藥品的可持續(xù)性。另外，如果同成分、同劑量、同劑型的藥品價格出現(xiàn)波動，其他藥品價格也會出現(xiàn)調(diào)整，這也會帶動一部分藥價出現(xiàn)上調(diào)。

對于新特藥，雖然以一攬子國際參考定價為基準(zhǔn)，而且對符合條件的還有加成，但仍需經(jīng)過價格談判，主要是在合理測算價格和銷量之間的關(guān)系。一旦昂貴藥的銷量大幅超出之前的測算，政策將允許醫(yī)保與藥企重新談判價格。比如日本明確規(guī)定，對于年銷售額超過1500億日元且實際年銷售額為預(yù)測年銷售額的1.3倍或以上的藥品在當(dāng)年可進(jìn)行再次談判，藥價最大降幅可為50%。

隨著可持續(xù)性壓力的增大，醫(yī)保調(diào)整的頻率也會加快。比如日本是在單數(shù)年進(jìn)行藥價監(jiān)測并在雙數(shù)年進(jìn)行藥價調(diào)整，但自從2021年開始，藥價調(diào)整改為每年都進(jìn)行，這對藥企的壓力進(jìn)一步增大。而且，隨著藥價調(diào)整的持續(xù)進(jìn)行，處方藥的總市場規(guī)?；静辉僭鲩L。

隨著處方藥價格的持續(xù)下降，特別是日本的仿制藥替代策略推動了處方藥市場規(guī)模的縮小，自從2016年之后，日本處方藥的市場規(guī)模一直徘徊不前。處方藥市場規(guī)模在2015年達(dá)到頂峰，規(guī)模為7.87萬億日元，進(jìn)入2016年，規(guī)模下降為7.5萬億日元，2017年雖有所抬升為7.71萬億日元，但2018年再次下降為7.47萬億日元，到2019年又上揚為7.75萬億日元，但始終沒有超過2015年。

與處方藥整體市場規(guī)模出現(xiàn)停滯不同，處方的張數(shù)始終在上升，從2015年的8.24億張上升為2019年的8.43億張。這也導(dǎo)致平均單張?zhí)幏降膬r格始終徘徊在9000日元左右，再也沒能突破2015年9560日元/張的頂峰。2019年雖然有所回升，也只到9191日元/張。

除了對藥價進(jìn)行直接干預(yù)，以醫(yī)保為主體的國家也對醫(yī)療服務(wù)中的處方和配藥環(huán)節(jié)進(jìn)行限制，這主要分為兩個方面：第一是對醫(yī)療機構(gòu)和藥店的考核，第二是提高病人的自負(fù)比例和支出。

一般來說，如果醫(yī)藥分離已經(jīng)完成的國家或地區(qū)，對藥價的間接調(diào)整主要集中在對藥店的考核。比如，日本主要通過考核仿制藥替代率來決定藥店能獲得多少配藥費。2020年4月起，仿制藥替代率75%以上的配藥費從18點（約為10日元/點）下降為15點，80%以上的持平為22點，而85%以上的則從26點上升為28點。同時，對仿制藥替代率為40%以下的藥店進(jìn)行處罰，每單倒扣2個點，這一政策舉措較原先的20%以下有很大的提升。

而從臺灣地區(qū)來看，由于醫(yī)藥分離率不高，主要在醫(yī)院之間進(jìn)行調(diào)整。臺灣地區(qū)從2015年9月開始分階段實行“門診特定藥品重復(fù)用藥費用管理方案”，2019年開始擴展到用藥7天以上全部藥品。同時健保醫(yī)療信息云端查詢系統(tǒng)和跨院重復(fù)開立醫(yī)囑主動提示功能(API)也擴大到門診全部藥品。通過一個方案和兩套系統(tǒng)，臺灣地區(qū)的重復(fù)用藥率獲得了有效控制。根據(jù)健保公布的2018年第一季度的數(shù)據(jù)，重復(fù)用藥人數(shù)大約18萬人，重復(fù)藥費大約7000萬點（約0.9新臺幣/點）。

而從提高病人的支出角度來控制藥品支出來看，醫(yī)保支付價是普遍采取的方法。患者如果需要使用原研藥或更昂貴的藥品，在醫(yī)保支付價之上的費用就自負(fù)。由于大部分患者的經(jīng)濟能力有限，這樣的政策將推動藥企不得不下調(diào)藥價，從而也能達(dá)到持續(xù)階梯式降價的模式。不過，德國的FRP還設(shè)置了處方費，只要購買的藥品超出或等于醫(yī)保支付價，患者必須支付5-10歐元的處方費，這是從患者端激勵使用更低價格的仿制藥。

從總體來看，醫(yī)保支付改革分別從服務(wù)端和產(chǎn)品端進(jìn)行管控，一般是遵循先易后難的模式，從產(chǎn)品端入手見效更快，但不對服務(wù)端進(jìn)行全面改革，只降藥耗價格無法維系和推進(jìn)改革。通過對醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)改革，尤其是借助多款精細(xì)化管理工具，醫(yī)保成功將藥價改革導(dǎo)入到院內(nèi)并有效制約醫(yī)療機構(gòu)對政策的規(guī)避，最終推動了醫(yī)療市場的透明化和可持續(xù)性。