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DRGs分組方案公布！一文厘清8大問題
10月23日，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案解讀會，正式宣布CHS（China Healthcare Security）-DRGs及其技術(shù)規(guī)范和分組方案的誕生。
自2008年BJ-DRGs誕生并在北京6家醫(yī)院投入使用一來，此去已是十余年。10月23日，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案解讀會，正式宣布CHS（China Healthcare Security）-DRGs及其技術(shù)規(guī)范和分組方案的誕生。
10月16日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個技術(shù)標準。其中，《技術(shù)規(guī)范》對DRG分組的基本原理、適用范圍、名詞定義，以及數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)控、標準化上傳規(guī)范、分組策略與原則、權(quán)重與費率確定方法等進行了規(guī)范。
《分組方案》明確了國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）是全國醫(yī)療保障部門開展DRG付費工作的統(tǒng)一標準，包括了26個主要診斷大類（Major Diagnosis Category,MDC），376個核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG）,其中167個外科手術(shù)操作ADRG組、22個非手術(shù)操作ADRG組和187個內(nèi)科診斷ADRG組。
CHS-DRGs取之于醫(yī)用之于醫(yī)，前期基于六千兩百多萬病例開展研究分析與驗證，綜合考慮了我國此前在DRGs試點中存在的4個版本（BJ-DRGs、CN-DRGs、CR-DRGs、C-DRGs）并融合合了其中的3個版本，推出前經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會組織專家論證，未來將成為醫(yī)療與醫(yī)保管理在全國層面統(tǒng)一的DRGs通用語言。通過幾個問題，歸納與整理一下關(guān)于CHS-DRGs的情況：
問題1：CHS-DRGs推出的背景和目標是什么？推出后我們對未來的展望是什么？
CHS-DRGs推出的大背景是深化醫(yī)保支付方式改革，目標是推動醫(yī)保精細化管理，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，提高參保群眾的保障水平。通過按病組打包付費替代傳統(tǒng)按項目付費方式，用藥與診療將由醫(yī)療機構(gòu)的收入轉(zhuǎn)化為成本，可以預(yù)計診療中的大處方和大檢查會相應(yīng)減少。DRGs對病例與診療進行分類，也有利于醫(yī)保的精細化管理，讓醫(yī)療行為變得公開透明。有利于提高患者滿意度，也有利于醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展自己的優(yōu)勢病種。
問題2：CHS-DRGs主要規(guī)范的是哪一類診療行為，和現(xiàn)有的醫(yī)保支付體系是什么關(guān)系？
我國的醫(yī)保支付體系現(xiàn)在以及未來很長時間內(nèi)，都將是在總額預(yù)算指導(dǎo)下的多元復(fù)合支付方式，在任何地方對任何醫(yī)療機構(gòu)都是如此。CHS-DRGs主要適用于對急性住院診療的管理。
醫(yī)保支付方式改革的整體方向如下：
急性住院發(fā)展為DRGs，過渡期可能仍然執(zhí)行單病種付費與按項目付費
慢性住院發(fā)展為 按床日付費
門診發(fā)展為按人頭付費
按項目付費未來將逐步減少，但在長時間內(nèi)會仍然存在并作為其他支付方式的補充
問題3：CHS-DRGs的設(shè)計框架是什么樣子，在CHS-DRGs的具體實踐中國家醫(yī)保局與地方醫(yī)保局之間的職能分別是什么？未來預(yù)計將如何推進？
CHS-DRGs的整體框架包括26個主要診斷分類（MDC）、376個核心DRG分組（ADRG）和進一步細分的DRGs分組與費率。其中，國家設(shè)定26個主要診斷分類（MDC）和376個核心DRG分組（ADRG），各試點城市在此基礎(chǔ)上制定本地的細分DRGs分組與費率。各試點城市不得隨意更改MDC和ADRG組別。
CHS-DRGs的推進工作預(yù)計分三步走，三年內(nèi)完成——2019國家層面頂層設(shè)計和制定標準，2020年各試點城市開展模擬運行，2021年實際運行。各試點城市的具體付費辦法需要報送國家醫(yī)保局備案。
問題4：CHS-DRGs在實際操作層面，其結(jié)算將如何與診療行為與對接？
未來醫(yī)院向醫(yī)保申報DRGs相關(guān)費用時，需要提交醫(yī)保結(jié)算清單。醫(yī)保結(jié)算清單基于現(xiàn)有病案首頁完善形成，既包括診療信息又包括醫(yī)保信息。
問題5：對于各國推行DRGs中普遍存在的分解住院、高靠診療與推諉病人的情況，國家醫(yī)保局將如何引導(dǎo)與監(jiān)管？
從歷史看，DRGs在推進中如果得不到執(zhí)行，最重要的兩個原因是不契合醫(yī)療機構(gòu)的實際情況與利益影響。國家醫(yī)保局在制定376個核心DRGs分組（ADRG）的過程中，力求盡量契合臨床規(guī)律，并請中華醫(yī)學(xué)會組織專家進行論證。此外，未來醫(yī)保將用大數(shù)據(jù)捕捉醫(yī)療行為的變化，跟進趨勢并建立相應(yīng)的監(jiān)管機制。
問題6：對中醫(yī)藥未來是否會實行DRGs管理？
中醫(yī)藥暫時不采用DRGs管理，今后會再探索。
問題7：現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)將如何和CHS-DRGs對接，接口改造具體將由醫(yī)療機構(gòu)還是醫(yī)保完成？
目前有2種方案供討論。其一是改造放在醫(yī)療機構(gòu)端，與國家衛(wèi)健委要求醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一疾病編碼和手術(shù)編碼（《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》）的工作配套完成；其二是改造放在省市醫(yī)保局，通過做統(tǒng)一的對接軟件完成數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換?，F(xiàn)階段正在組織信息專家進行比較論證。
問題8：CHS-DRGs的推出是否會影響醫(yī)療創(chuàng)新的積極性，國家醫(yī)保局如何考慮激勵創(chuàng)新？
國家醫(yī)保局正在考慮建立新技術(shù)準入機制。和市場接軌，基于診療數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和臨床評價進行新技術(shù)的準入。
CHS-DRGs未來也將實行動態(tài)調(diào)整。
關(guān)鍵詞：
分級診療,CHS-DRGs,醫(yī)院精細化管理
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