在10月23日《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》發(fā)布之后，有關(guān)DRG試點(diǎn)的規(guī)則終于明晰，分組、權(quán)重、費(fèi)率和支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算細(xì)則和監(jiān)管這五個(gè)部分是規(guī)則的核心。對(duì)于市場(chǎng)來說，更好的理解規(guī)則并依據(jù)規(guī)則來做好應(yīng)對(duì)策略是關(guān)鍵。

首先，分組的主要原則是確立了376個(gè)ADRG（核心DRG）組這一模式，允許在ADRG之下再進(jìn)行細(xì)分。這主要是考慮中國各地差距較大，如果直接推出全國覆蓋的DRG分組，可能會(huì)對(duì)部分地區(qū)形成沖擊。規(guī)則對(duì)細(xì)分的方法做了較為詳細(xì)的規(guī)定，主要是從變異系數(shù)、個(gè)體特征和疾病嚴(yán)重程度等三方面來考慮。未來各省在此基礎(chǔ)上推出的DRG分組及結(jié)合地方費(fèi)率確定的最后醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也將不同。但有了基準(zhǔn)的核心DRG將使得各自的偏差不至于過大。隨著試點(diǎn)的推進(jìn)，根據(jù)實(shí)踐的結(jié)果，細(xì)分DRG的方法可能會(huì)有持續(xù)的調(diào)整。

隨著DRG的實(shí)施，分組模式將促進(jìn)醫(yī)院作出更多的應(yīng)對(duì)，從而對(duì)支付方也帶來了一定的考驗(yàn)。比如德國在實(shí)施DRG之后，患者臨床診治復(fù)雜程度PCCL（Patient's Clinical Complexity Level）上，從FFS到PPS有個(gè)巨大的躍升。躍升的主要原因并不是醫(yī)院收治的病人更為復(fù)雜，而是在原先按項(xiàng)目付費(fèi)的前提下，醫(yī)保是按床日付費(fèi)，PCCL的重要性較低，特別是二級(jí)診斷只是作為附加治療收費(fèi)的形式出現(xiàn)。但在DRG支付下，由于PCCL作為并發(fā)癥嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，醫(yī)院有動(dòng)力大力推高其得分，以提升DRG的成本權(quán)重，從而獲得更多的報(bào)銷金額。

其次，在權(quán)重的調(diào)整上，改革的趨勢(shì)是循序漸進(jìn)，逐步扭轉(zhuǎn)不正常的醫(yī)療服務(wù)模式。當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)的藥品耗材比例過大，盡管經(jīng)歷了取消藥品加成和藥占比的考核，但藥品加上檢查和衛(wèi)生材料的費(fèi)用仍然占據(jù)高位，尤其近年來高等級(jí)醫(yī)院通過衛(wèi)生材料收入彌補(bǔ)藥品收入下降。

公立三級(jí)醫(yī)院自2013年到2017年衛(wèi)生材料占收入比例明顯上升，從2013年11%上升到2017年14%，是各級(jí)別醫(yī)院中最高的。二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院分別只有7%和3%。且三級(jí)醫(yī)院在藥占比下降的市場(chǎng)環(huán)境下，衛(wèi)生耗材占比不斷攀升，這一方面提示三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了更多復(fù)雜的治療，一方面也提示大型醫(yī)院在藥品收入收到限制的情況下，會(huì)轉(zhuǎn)向其他更能創(chuàng)造高收入的方面，而衛(wèi)生材料就是其中一個(gè)重要方面。

為了減小改革的阻力，目前DRG的權(quán)重?cái)?shù)據(jù)來源主要是采取歷史數(shù)據(jù)法，而非成本作業(yè)法。歷史數(shù)據(jù)法是根據(jù)之前一定時(shí)期內(nèi)（3年）的醫(yī)保和個(gè)人自費(fèi)作為參考依據(jù)，而不考慮這樣的開支是否合理。成本作業(yè)法是根據(jù)臨床路徑來測(cè)算每一個(gè)病組所需的成本。采取歷史數(shù)據(jù)法是因?yàn)橹袊尼t(yī)療服務(wù)真實(shí)價(jià)格長(zhǎng)期被壓低，這導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)長(zhǎng)期附著于產(chǎn)品之上，這最終導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格失真。將產(chǎn)品和服務(wù)價(jià)格打包統(tǒng)一計(jì)算是承認(rèn)了過往的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值低估問題，不僅減少了改革的阻力也為未來的按照成本作業(yè)奠定了基礎(chǔ)。

歷史數(shù)據(jù)法雖然有助于DRG工具的快速推廣，但產(chǎn)品因素從醫(yī)療服務(wù)中逐步剝離出去則是改革最終的目標(biāo)。主要的方法是通過在試點(diǎn)推進(jìn)的過程中進(jìn)行成本權(quán)重的調(diào)整，在地方有效實(shí)施一段時(shí)間之后最終形成醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付價(jià)。權(quán)重調(diào)整的方法主要分為三種：第一是資源消耗的方式，通過對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品與耗材、管理這五類的實(shí)際成本進(jìn)行調(diào)整。第二是增加診治難度大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的DRG組權(quán)重。DRG實(shí)施之后，由于高風(fēng)險(xiǎn)組消耗資源較大，可能對(duì)醫(yī)院的成本產(chǎn)生沖擊，醫(yī)院對(duì)危重病人踢皮球的事情時(shí)有發(fā)生，壓低低風(fēng)險(xiǎn)組的權(quán)重是各國推行DRG的慣例。第三是根據(jù)醫(yī)保目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，從?；镜慕嵌瘸霭l(fā)，同樣是要求提高急重癥的權(quán)重和降低低技術(shù)含量疾病的權(quán)重。

再次，在費(fèi)率測(cè)算上是根據(jù)總額預(yù)算。DRG實(shí)施之后，醫(yī)院為了控制成本，往往讓病人提前出院，這導(dǎo)致再入院率的上升，特別是為了滿足某個(gè)分組的費(fèi)用上限，往往讓病人出院后再入院，這降低了DRG在控費(fèi)上的效果。而總額預(yù)算限制了醫(yī)院如此操作的空間，由于實(shí)行了總額控制這一封頂?shù)淖龇ǎt(yī)院通過讓病人反復(fù)入院獲取更多的收益只會(huì)擠壓到其他收益，得不償失。而且，部分國家不僅對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算，對(duì)部分病種和服務(wù)也實(shí)行總額控制，這種細(xì)化的總額在一定程度上降低了DRG實(shí)施中的弱點(diǎn)。

不過，由于缺乏30天和90天再入院率的考核，現(xiàn)階段部分醫(yī)院仍然可通過轉(zhuǎn)院等方式來規(guī)避政策。隨著未來實(shí)施結(jié)果評(píng)估的細(xì)化，組合支付模式將是未來發(fā)展的趨勢(shì)。當(dāng)然，由于技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療通脹，DRG費(fèi)率的調(diào)整也是在所難免，在滿足總額的前提下，對(duì)測(cè)算差異過大（超過5%）的費(fèi)率需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

同時(shí)，對(duì)于結(jié)算細(xì)則，規(guī)則也明確了“精神病患者、住院時(shí)間超過60天的長(zhǎng)期住院患者、定額補(bǔ)助的住院分娩患者、日間手術(shù)等”不在DRG結(jié)算的范圍內(nèi)。但對(duì)于不入組病例，醫(yī)保將進(jìn)行嚴(yán)格考核，主要針對(duì)“未入組病例、極高費(fèi)用病例、極低費(fèi)用病例、低住院時(shí)間病例”。監(jiān)管的主要目的是為了防止規(guī)避DRG結(jié)算，尤其是對(duì)未入組病例和極高費(fèi)用病例，規(guī)定了“費(fèi)用超高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院出院人次5%，如超過5%，則按照住院總費(fèi)用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取排序在前5%的人次所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算”。

對(duì)醫(yī)院來說，一旦進(jìn)入DRG支付，試圖規(guī)避支付改革并不現(xiàn)實(shí)，因?yàn)椤鞍丛驴己税错?xiàng)目付費(fèi)的患者數(shù)，不得超過總出院人次的3%”。如何積極應(yīng)對(duì)才是醫(yī)院的主要出路。

最后，對(duì)醫(yī)院實(shí)施DRG的監(jiān)管將是對(duì)制度實(shí)施的影響和逐步完善至關(guān)重要，考核主要分為八個(gè)部分：組織管理和制度建設(shè)、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費(fèi)用控制和患者滿意度等。其中尤其注意的是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的考核，“入出院診斷符合率、30天內(nèi)返住率、院內(nèi)感染發(fā)生率和平均住院日等”。雖然并未作為獎(jiǎng)懲指標(biāo)，但30天內(nèi)返住率已經(jīng)列入考核指標(biāo)，這意味著政策已經(jīng)注意到可能出現(xiàn)的影響。

總體來看，DRG的發(fā)展將大大改變國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的基本形態(tài)，但這一過程至少需要5-10年的時(shí)間，而且期間的標(biāo)準(zhǔn)和各地實(shí)踐案例仍然存在反復(fù)博弈的過程。但在醫(yī)保資金長(zhǎng)期吃緊的前提下，DRG這一精細(xì)化管理工具的實(shí)施將是不可逆的，也將推動(dòng)中國醫(yī)療支付和服務(wù)真正上一個(gè)新的臺(tái)階。