長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)至今已超過(guò)3年，隨著2019年政府工作報(bào)告提出“擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”，其自身面臨的籌資、認(rèn)定和給予的挑戰(zhàn)和解決之道也為各界所關(guān)注。近日，國(guó)家醫(yī)保局主要圍繞籌資和認(rèn)定給出了回復(fù)，明確了未來(lái)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)將建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制，對(duì)于評(píng)估和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)也將建立全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。這意味著困擾試點(diǎn)全國(guó)推開(kāi)的籌資困境即將破局。

首先，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)將被設(shè)置為單獨(dú)社保險(xiǎn)種，與醫(yī)?；鹜耆珠_(kāi)。

從目前的中國(guó)社會(huì)基本保障的運(yùn)作情況來(lái)看，醫(yī)保基金的運(yùn)作壓力非常大，由于老齡化加速，出生率降低，未來(lái)基金的繳納者將變少，而需要醫(yī)療開(kāi)支的人群將快速增多。這一點(diǎn)對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)更為嚴(yán)重。根據(jù)《醫(yī)保函〔2019〕174號(hào)》，“醫(yī)?；鹫急容^高，個(gè)人繳費(fèi)占比較低，沒(méi)有體現(xiàn)保險(xiǎn)權(quán)責(zé)對(duì)等原則，各方負(fù)擔(dān)還不合理，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，不可持續(xù)”。

面對(duì)試點(diǎn)中出現(xiàn)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)依賴(lài)醫(yī)保的情況，在醫(yī)保自身面臨可持續(xù)性壓力的現(xiàn)狀下，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)未來(lái)的籌資面臨較大的挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對(duì)籌資困境，未來(lái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)將被設(shè)置為單獨(dú)社保險(xiǎn)種。

根據(jù)《醫(yī)保函〔2019〕175號(hào)》，“為了制度可持續(xù)，避免對(duì)醫(yī)保基金造成沖擊，參照典型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家做法，從發(fā)展方向上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)的基本屬性，建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的籌資機(jī)制。一是按照獨(dú)立險(xiǎn)種、獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立運(yùn)行的原則，籌資與醫(yī)療保險(xiǎn)切割清晰。二是探索建立以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主的籌資機(jī)制，科學(xué)界定單位和個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任。三是籌資水平要適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，實(shí)現(xiàn)基本保障目標(biāo)，堅(jiān)持低標(biāo)準(zhǔn)起步，確保各方都能承受”。

這里明確了幾點(diǎn)，第一，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將按照獨(dú)立險(xiǎn)種來(lái)設(shè)計(jì)和運(yùn)行，不再依附于醫(yī)?；?，依靠社保劃撥。這里特別強(qiáng)調(diào)的是將與醫(yī)保切割，明確了未來(lái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的給付也不再?gòu)尼t(yī)保劃撥，減輕醫(yī)保自身的壓力。第二，與其他社保一致，籌資機(jī)制主要是由單位和個(gè)人共同出資。從其他社保繳納比例來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)將是以單位出資為主，個(gè)人出資為輔。比如上海之前曾出臺(tái)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳納是單位以職工月工資的1%來(lái)繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。第三，籌資水平以低標(biāo)準(zhǔn)起步。由于在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型周期，企業(yè)自身負(fù)擔(dān)較重，目前養(yǎng)老金已經(jīng)在全國(guó)減負(fù)，如果對(duì)企業(yè)的開(kāi)征新的社保適合從低水平起步。

其次，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)如何覆蓋城鄉(xiāng)居民人群將成為下一步發(fā)展的挑戰(zhàn)。

目前長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)均從城鎮(zhèn)職工開(kāi)始，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保本身保障較為完善，籌資能力相對(duì)強(qiáng)，尤其在人口流入地區(qū)，醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余，運(yùn)作相對(duì)良好，這些發(fā)達(dá)地區(qū)建立長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系的能力也比較強(qiáng)。

而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則有很大的資金缺口，尤其是新農(nóng)合，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并之后，基金壓力更大，尤其是留守老人較多，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，年輕人口的流出地區(qū)，無(wú)法再進(jìn)行保障的提升，但越是這樣的地區(qū)，老年人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)缺口越大，缺乏有質(zhì)量的服務(wù)機(jī)構(gòu)和保障，對(duì)個(gè)人生活質(zhì)量和家庭財(cái)務(wù)的影響都非常大。

農(nóng)村用戶(hù)的困境更為嚴(yán)重，這分在職者以及留守農(nóng)村老人兩方面。對(duì)于農(nóng)村在職者（主要是農(nóng)民工）來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障過(guò)去非常不完善，很多人沒(méi)有被納入職工保險(xiǎn)當(dāng)中。新農(nóng)合推出后很大程度上彌補(bǔ)了農(nóng)村人口醫(yī)療保障的漏洞，但籌資水平很低，人口量巨大，對(duì)服務(wù)需求大幅度上升。在這批就職人群中如果推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，意味著在現(xiàn)行低籌資水平上要進(jìn)一步增加的困境，這部分人群的財(cái)政補(bǔ)貼需求會(huì)更大。

同時(shí)，新農(nóng)合推行后，很多村醫(yī)沒(méi)有被納入報(bào)銷(xiāo)范圍，因而很多新農(nóng)合用戶(hù)轉(zhuǎn)向縣級(jí)醫(yī)院就診，醫(yī)療服務(wù)的不均衡性被推高。這一點(diǎn)在護(hù)理險(xiǎn)上會(huì)更加嚴(yán)重。尤其對(duì)于留守老人來(lái)說(shuō)，如果被覆蓋到長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)種，獲得就近服務(wù)的概率會(huì)很低，在部分貧窮地區(qū)，可能在村里根本就沒(méi)有合格的護(hù)理機(jī)構(gòu)和人才，而轉(zhuǎn)到縣級(jí)醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)又意味著交通、人員陪護(hù)成本，如何在現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療體制下推行籌資并執(zhí)行服務(wù)會(huì)是極大的困難。

最后，在評(píng)估和服務(wù)體系的標(biāo)準(zhǔn)將全國(guó)統(tǒng)一，但地方將制定自己的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目目錄。

根據(jù)《醫(yī)保函〔2019〕174號(hào)》，“下一步擴(kuò)大試點(diǎn)工作中，國(guó)家醫(yī)保局將會(huì)同相關(guān)部門(mén)，探索建立全國(guó)統(tǒng)一的日常生活能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系，同時(shí)，鼓勵(lì)地方探索制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目目錄”。這意味著從評(píng)估到認(rèn)定再到等級(jí)評(píng)定，未來(lái)將建立全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這將改變?cè)鹊母鱾€(gè)試點(diǎn)城市碎片化的管理模式。不過(guò)，正如醫(yī)保監(jiān)管一樣，由于中國(guó)地區(qū)差異較大，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和服務(wù)成本差異較大，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的基本保障項(xiàng)目目錄將由地方來(lái)制定，未來(lái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)也有可能將由地方來(lái)確定。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)上來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資辦法比較常用的是由政府引導(dǎo)的強(qiáng)制模式，由政府、雇主和個(gè)人各分擔(dān)一部分的做法，比如日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)的50%由政府支出，其中中央政府和地方政府各支付25%。另外50%由個(gè)人和雇主承擔(dān)。如果是退休人士，則從退休金中扣除保費(fèi)；如果是40到64歲之間的工作人士，則由個(gè)人和雇主各繳納工資的0.9%。

從國(guó)家醫(yī)保局的回復(fù)來(lái)看，未來(lái)中國(guó)也將是三方籌資為主，即政府、企業(yè)和個(gè)人三方共同來(lái)繳納長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)基金，其中面向城鎮(zhèn)職工是以企業(yè)和個(gè)人繳納為主，面向城鄉(xiāng)居民則主要依靠政府和個(gè)人。隨著籌資機(jī)制的破局，未來(lái)不同地區(qū)的籌資能力和服務(wù)給予能力將決定該地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理的實(shí)際保障水平。